Kartu Pribadi

SMA WIDYA MANDALA MADIUN

Jl. Manggis No. 23

http://smawidyamadiun.ac.id

KARTU PRIBADI

A.    KETERANGAN PRIBADI

1.      Nama lengkap                         :

2.      Nama panggilan                      :

3.      Jenis kelamin                           :

4.      Tempat lahir                            :

5.      Tanggal lahir                           :

6.      Agama                                     :

7.      Anak ke                                   :

8.      Jumlah saudara kandung         :

9.      Jumlah saudara tiri                  :

B.     KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1.      Alamat siswa                           :

2.      Nomor telepon                        :

3.      Tinggal bersama                      :

4.      Jarak dari rumah ke sekolah    :

5.      Berangkat ke sekolah dengan naik kendaraan/

Jalan kaki                                :

C.     KETERANGAN KESEHATAN

1.      Berat badan                                         :

2.      Tinggi badan                                       :

3.      Golongan darah                                  :

4.      Penyakit berat yang pernah di derita  :

5.      Kelainan jasmani                                 :

D.    KETERANGAN PINDAH SEBELUMNYA

1.      Asal sekolah SD          :

2.      Lamanya belajar          :

3.      Asal sekolah SMP       :

4.      Lamanya belajar          :

5.      Diterima dari sekolah  :

6.      Di kelas                       :

E.     KETERANGAN ORANG TUA/ WALI

No	Keterangan	AYAH	IBU	WALI
1.	Nama
2.	Tempat tanggal lahir
3.	Pekerjaan
4.	Penghasilan
5.	Pendidikan tertinggi
6.	Agama
7.	Alamat

F.      KETERANGAN LAIN

1. Pernah psikotes                           :

2. Prestasi pernah di capai              :

a.       Olahraga                             :

b.      Kesenian                             :

c.       Organisasi/

Kemasyarakatan                 :

d.      Belajar                                :

3. Hobi                                            :

4. Mata pelajaran yang di senangi :

5. Mata pelajaran yang kurang

Disenangi                                   :

6. Mata pelajaran yang sulit            :

7. Cita-cita perguruan tinggi           :

8. Cita-cita pekerjaan                      :

9. Teman akrab                               :

a.       Di kelas                               :

b.      Di sekolah                           :

c.       Di rumah                             :